专家观点|加快构建我省“居家社区机构相协调、 医养康养相结合”的养老服务体系的建议

习近平总书记在考察承德市高新区滨河社区居家养老服务中心时指出,“发展普惠型养老服务,完善社区居家养老服务网络,构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系”。面对我省人口老龄化日益严峻的形势,深入贯彻习近平总书记讲话精神,强化行动力度,加快构建居家社区机构相协调的特色养老服务体系,成为我省值得关注的一个重大课题。

“病有所医、老有所养” 是一个社会兴旺发达、文明和谐的重要标志。“大力建设居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系”,是通过对养老院为主的养老模式的探索、调整,得出的符合中国传统文化与需求实际的特色思路。这一重大体系建设,涉及全国2.65亿、全省1481万的60岁以上老年人口的健康养老,涉及几乎所有的城乡社区及医疗养老资源体系重构,对我省养老事业发展意义重大。

据2021年5月第七次人口普查显示,全国60岁以上人口占比达18.9%, 有2.65 亿人;65 岁以上老人占比13.5%, 有1.91亿人。作为人口大省, 我省的人口老龄化问题同样突出。

我省总人口为7461.02万人, 其中60岁以上人口占19.85%,有1481万人;65岁以上人口占13.92%,有1038.79万人,按照国际标准,我省正步入中度老龄化社会。

“9073”养老模式又叫国家 “9073” 工程,由上海市率先提出,即90%的老年人由家庭自我照顾,采取以家庭为基础的居家养老;7% 的老年人享受社区居家养老服务,提供日间照料; 3%的老年人享受机构养老服务。这一模式目前已经成为国家制定养老政策及各地做好养老设施配套的重要依据。按此比例估算,我省60岁以上人口的97%是1430万人;65岁以上人口的 97%是1000万人。这样庞大的居家社区养老人口,孕育着不可估量的医疗卫生、养老健康服务需求,不管是从发展产业、提供就业还是服务需求方面都应该提起高度重视。

当前我省家庭与社区养老服务业发展刚刚起步,设施缺乏、人员缺乏、服务匮乏,居家社区机构的协调机制不够顺畅。到 2025年,我省将处于 “60后” 集中退休高峰期,老年人与已婚子女共同居住的比例低,家庭成员之间日常照护功能弱化,而能够为失能、半失能居家老人提供康复护理、诊断医疗、身心保健和精神慰藉的专业服务能力不强,医疗、康养设施与服务还有待完善。与城市相比,农村养老服务供给更显不足,医疗条件差,养老机构医疗护理能力弱,失能半失能老人的医养需求得不到有效满足,需求缺口非常大。

我省积极落实国家的人口老龄化政策,聚焦老年人 “急难愁盼”问题,连续4年将社区和居家养老服务列入全省20项民生工程,探索 “政府保障与引入社会资本相结合、居家养老与机构养老相结合、县乡村相结合、中西医相结合,突出重点人群”的 “四结合、一突出” 医养结合工作模式,做到医疗服务、养老设施、日间照料三个全覆盖,得到国家卫生健康委和民政部的充分肯定,为全国的医养结合工作贡献了 “河北智慧”。

截至2021年底,全省4717个城镇社区共建有养老服务设施 4763个,点对点覆盖城镇社区4489个。其中,建设街道居家养老服务中心579个, 建设社区日间照料服务站 (点)3239 个,具有日间照料功能的养老机构633家。建设互助服务设施4227个,服务覆盖 70% 以上的行政村; 乡村养老机构床位数达到23.7万张,养老机构占比超过60%。实施幸福院提质增效工程,大力发展政府扶得起、村里办得起、农民用得上、服务可持续的互助幸福院等农村社区互助养老设施建设,通过移动终端 “一键呼叫”功能等享受助洁、助行、助医、助急等上门服务, 建设 “没有围墙的养老院”。

同全国一样,由于新冠疫情防控、认识不到位等原因,各地在居家社区养老、医养康养结合方面还缺乏大动作,效果不够突出,面临不少亟待破解的难题。

一是医疗服务“不上门”。调查显示,38.6% 的受访者最希望上门医疗服务,只有25.1%的受访者表示有上门医疗服务,由于缺乏具体的操作指南、服务规范、收费标准和风险防控办法,很多医护人员不敢、也不愿意提供上门服务,这成为很多失能、半失能老人的一个“心病”。二是家庭医生“不进家”。“有签约无服务”问题非常突出。有老年人反映,虽然与家庭医生签了约,但家庭医生不进家,只是在社区里量血压、测心率,对老年人常见病的诊疗与健康服务远远不够。三是紧急救援不完善。对居家老人急救主要靠120救护车或家庭自救,而120救护往返、家人上班不在现场等原因往往造成错过最佳救护期。调查显示,因为错过最佳救护期而死亡的案例较为普遍,这成为居家老人及子女反映非常强烈、担忧的事情。有的社区安装了“一键呼叫”等救援装置, 但救援平台缺少足够的应急值守人员, 出现 “呼不灵”的情况。四是医养结合联动机制缺失。在很多社区,医是医、养是养,谁也不理谁、谁也不助谁,相互隔离、缺乏合作的情况较为普遍,造成资源浪费和服务效能不高。新冠疫情期间,不少小区实行封闭管理,由于对居家老人底数不清,对不会使用智能手机的老年群体缺乏指导,致使一些老人求助得不到回应,买药、住院难以成行。

一是居家环境致跌因素多。据估算,2020年我国有2500万老年人在家中跌倒,且已成为致伤致死的首因。其中,有15%是身体因素,85%是环境因素。《中国城乡老年人生活状况调查报告》也显示,我国老年人跌倒率达16.0%,其中农村地区达 18.9%。二是社区环境不适老。我省很多小区存在不方便、不安全问题,如老旧小区楼房没有电梯,老年人上下楼困难;小区单元门口缺乏坡道,轮椅通行不了;休憩设施少,老年人找不到椅子歇息;人车不分流,老人孩子散步玩耍存在安全隐患;步道不平整,照明系统、路牌标识等不方便老年人辨识,等等。

据中国民生调查显示,有23.5%的受访者表示,居住的社区或村庄没有养老设施与服务,特别是老城区、中心城区和农村养老设施短缺问题突出。全省不少新建小区养老服务设施 “四同步”政策落实情况不理想,服务站点以老年餐和家政服务为主,偏重文体娱乐,有些就是“一间房、几张床”,老年人最迫切的诊疗、康复、护理等服务短缺。一些农村社区养老服务设施建成后,无运营补助、无专人管理、无明确责任主体,设施成为 “摆设”。大数据养老社区服务平台发展缓慢,健康监测、医疗咨询、护理服务等医养结合服务难以有效推广。

调研发现,社区的医疗养老资源协调难度大。卫健部门牵头老年友好型社区建设,民政部门牵头困难老年群体居家环境适老化改造,住建部门牵头老旧小区改造,残联牵头无障碍改造,各管各的事,各打各的牌。社区卫生服务机构真正参与医养结合的寥寥无几,从事健康养生、康复及养老服务的很少;社区的健康养生及康复资源不足,与医疗资源和养老资源共享难度大。调研中某街道的养老综合服务中心和社区卫生服务站在同一楼上,但各干各的,养老综合服务中心不得不聘用医务人员开办 “护理中心”,造成资源浪费、服务狭窄。社区的康复护理机构非常少,很多出院的老人难以开展专业康复,而不少日间照料中心的用房闲置,社区卫生服务站 (中心)用房却很紧张。由于服务对象分散,通勤和服务成本高,每天完成的单数有限,很多机构不做居家社区服务与上门服务。社区医疗卫生机构多是公立机构,绩效工资占比低,参与医养结合的积极性不高。

“一位71岁的独居老人,为了找人聊天,一年拨打1000多次110”, “独居老人为了多聊几句, 被骗子骗走20万养老储蓄”。面对居家老人尤其是病人的心理抚慰与精神需求,无专业人员、无活动设施、无服务内容的问题突出,独居老人的心理健康与精神卫生服务极度缺乏。有些社区虽然设置了一些文化设施,但多是娱乐性的,功能不齐全,心理康复与精神卫生设施非常缺乏。空巢化、独居化成为农村地区老年人家庭的一种常见居住形态,很多老人面临孤独无助的情况。

面对老龄化的严峻形势,面对1400万老龄人口的庞大居家社区养老服务硬需求,必须大力实施人口老龄化战略,强化党委政府主导,强化部门协作,强化全社会参与,构建调动各方积极性的机制,着力构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系,更好满足老年人多样化多层次养老服务需求,不断提升老年人的获得感、幸福感、安全感。

家是老年人安放身心的空间,重在造设一个适合自己养老养病的特色环境;社区是老年人晚年生命健康的活动空间,重在构建一个宜医宜康宜养、内接居家外连机构的综合服务平台;机构是向老年人提供专业医疗卫生、休闲健康的服务主体,重在能够嫁接并融入到家庭与社区,提供便捷、专业、系统的医疗养老服务。为此,建议在完善家庭养老支持政策,鼓励家庭成员与老年人共同生活或就近居住基础上,积极推进 “家庭适老化改造”试点工程,因地制宜地为居家老人提供医疗卫生、生活照料、健康休闲的场馆、设施、服务主体的服务。借鉴湖北省宜昌市推行 “三站合一” 的做法,强化居家社区机构相互融入,推进社区居家养老服务中心 (站)、社区卫生服务中心、社区护理站的联合建设。在广大农村借鉴 “两室联建”模式,在村卫生室附近建设老年人互助照料中心,农村老年人可就近享受日间照料和医疗服务。区分好公益性与盈利性的边界,推行政府购买基本养老服务与市场盈利服务 “差异化供给”,实现社会效益与经济效益 “双促共赢”。

构建安全性、健康性、便捷性和舒适性的居家社区机构相协调的养老服务体系是一个系统工程,涉及民政、医疗、财政、社区等多部门。强化政府在居家社区机构养老体系建设中的主导作用,成立市县政府居家社区养老工作联席会,协调各相关部门,一抓规划、二抓配套、三抓统筹、四抓试点。明确政府在养老筹资方面的主体作用,加大财政投入力度,完善老龄化事业发展财政投入政策和多渠道筹资机制,为居家社区养老提供资金保障。

落实国家卫生健康委员会、全国老龄办印发的《关于开展示范性全国老年友好型社区创建工作的通知》,探索老年友好型社区创建工作,到2025年在全省建成若干个示范性城乡老年友好型社区,到2035年,实现老年友好型社区全覆盖。

居家社区养老的一个大难题,就是医疗卫生与康复养老资源能否充分满足,做到这一点,关键在医疗--养老--康复--养生资源的系统提供与整合。一是服务功能整合。鼓励社区卫生服务中心增设慢性病、老年病以及中医养生等科室;支持社区养老机构开展医疗服务,开通绿色转诊通道,积极引入社会力量兴办医养结合服务机构。二是人力资源整合。依托社区卫生服务中心,探索家庭医生签约服务,为签约家庭提供主动、连续、综合、个性化的健康管理服务,让家庭医生成为社区老年人的健康“守门人”。同时,鉴于全省25 万名养老护理员、2.4 万名失能人员护理员的巨大缺口,建议统筹高校等加强养老服务从业人员特别是护理员的培养使用。三是设施设备整合。有效破解社区养老服务设施总量不足、资源配置不均衡问题,大力推进社区居家养老服务设施建设,点对点消除社区空白点,提升社区居家养老服务能力,为居家老人开展家庭养老养病护理设计服务。社区综合服务中心设养老服务专区,开展助餐、助浴等服务,打造15分钟 “为老服务便民圈”。新建城镇住宅小区、老城区和已建成居住区按标准建设社区养老服务设施,通过实施无障碍改造、消防设施改造、加装电梯等措施,为居家老年人提供安全、舒适、便利的社区环境。对老旧小区进行系统摸排, 准确掌握常住人口、服务设施、用地建设等基本情况,采取追缴、置换和购置等方式把欠账部分配置到位。四是机制整合。构建 “医养结合、医保同行”服务体系,将医养结合的养老机构纳入医保服务管理,方便入住的老年参保人员就近看病、刷卡结算,建立覆盖全员、多元筹资、保障基本、适合省情的长护险制度。

社会机构、企业等是养老体系协调发展的重要参与力量,必须强化居家社区需求导向,大力引进社会组织、专业服务机构和公司企业进入社区, 提供上门居家服务, 培育和打造一批品牌化、连锁化、规模化的企业、机构或社会组织,使老年人在熟悉的家庭与社区环境中得到专业服务。出台有力度的系列扶持政策,对进入社区的医疗、康复、护理照料机构给予资金与政策扶持,对社会力量建设的社区养老服务中心按照自建和改建分别给予建设补贴,对社区日间照料中心 (托老站)、居家养老服务站根据面积及规模大小给予建设补贴,对养老机构配置电梯等大型设备也可给予设备补贴。

借鉴邢台市巨鹿县 “医养一体、两院融合”的医养结合服务模式,既提供医疗服务又提供教育、旅游、养生和社会参与的健康服务,打造医养结合的 “河北品牌”。以老年人的生活照料服务为基础,建立经济困难的高龄、失能等老年人补贴制度、特困供养人员照料护理制、普惠型高龄津贴制度,惠及更多老年。按照政府补一点、个人出一点、社会捐助一点、志愿者奉献一点的 “四个一点” 思路,找到企业保本赢利、财政可承受、老人能负担的平衡点。探索解决独居、孤寡、失能等特殊困难老年人在内的养老助餐问题,全力打造 “舌尖上的幸福晚年”。

“互联网+”为社区居家医养结合服务带来智能化的 “倍增”效果。以社区为基本单位,外连医院与机构,内连居家老人与成员,融入物联网、移动物联网、大数据等信息技术,搭建互联互通的智慧养老综合服务平台。对居家社区老人的看病、喂药、康复、护理等需求随呼随应,实现智能化的医疗卫生服务;利用卧床监测设备、可穿戴式设备等推进老人健康服务,搭建智能化的社区养老安全保障网;通过定位求助、跌倒自动监测、安全防范报警等智能化服务,有效防范和规避老人跌倒与走失风险;为老年人提供有针对性的健身和心理健康服务,打造健身健心网络;支持养老机构、区域性助餐机构将老年餐饮、购物和生活服务延伸到家庭,打造适老生活服务网络。依托覆盖全省的社区卫生服务中心、社区养老机构、日间照料服务站 (点)与家庭医生,搭建定位精准、功能互补的社区居家养老服务网络, 构建 “一刻钟”养老服务圈,推动优质养老服务向老年人周边、身边、床边聚集,让越来越多老年人不离家、不离社区就能享受到一流的医疗、养老、生活服务,不断提升老年人的获得感、幸福感、安全感。